_

Вивчення історії хвороби і мистецтво слухати пацієнта

Двадцять п’ять століть тому Гіппократ пояснив: «Любов до мистецтва там, де є любов до людини. Деякі хворі з небезпечними захворюваннями одужують тільки тоді, коли вони задоволені своїм лікарем». У XVI ст. великий німецький лікар Парацельс, перераховуючи основні лікарські якості, згадував про «інтуїції, необхідної для розуміння пацієнта, його тіла, його хвороби. Лікар повинен відчувати хворого, доторкатися до нього. Тільки так він зможе встановити душевне спілкування з ним і співпереживати».

Справедливість таких тверджень не втратила актуальності в наш час, де тон задають наукові медичні дослідження. У своїй практичній роботі я спирався на спадщину минулого.

Такий підхід не був посланий Богом дарований генетично. Мої ідеї йшли від великих вчителів. Вони показали мені, що таке лікування. Серед них — передусім доктор медичних наук С. Левайн, під керівництвом якого я розпочав наукову роботу в 1950 р. в госпіталі «Пітер Бент Брігем» в Бостоні. Він був моїм наставником і зразком для наслідування. Однак після двох років його опіки самовпевненість молодості призвела до того, що я вирішив: старий навряд чи ще багато чому мене навчить. Мені набридли його історії, які він розповідав не по одному разу. Щоденні лікарські обходи разом з ним забирали, як мені здавалося, дорогоцінний час від продуктивної науково-дослідної роботи.

Я на шість місяців припинив супроводжувати доктора Левайна під час обходів і тільки раз в тиждень працював в амбулаторному кардіологічному відділенні. Незабаром стало очевидним моє відставання в практичній роботі.

Контраст в стані пацієнтів Левайна і моїх був разючий. При відсутності розуміння патофізіології захворювання він виписував мікстуру, часом недостатньо випробувану, але хворий одужував, хвороба відступала. Я ж не мав таких результатів, хоча був переповнений повідомленнями про останні відкриття і нові досягнення, почерпанных з «Нового англійського медичного журналу» («New England Journal of Medicine»).

Сподіваючись осягнути мистецтво лікування і позбутися від почуття безвиході, я відновив обходи пацієнтів з Левайном вранці, шість разів на тиждень. Напевно, я був несообразительным учнем, так як мені знадобилося ще одинадцять років роботи з Левайном, щоб відчути впевненість, необхідну лікарю-практику.

Через його огляд пройшло більше тридцяти тисяч хворих із захворюванням серця. І здавалося, що кожен з них залишив свою нішу в його пам’яті. Неймовірна здатність точно згадувати найдрібніші деталі хвороби кожного пацієнта доводила лікарську проникливість Левайна, глибоко вивчав симптоми, завдяки чому він міг знайти головний напрямок лікування і відкинути несуттєві зокрема.


Левайн навчив ціле покоління кардіологів розпізнавати синдроми стенокардії. Може здатися вражаючим, але я не пригадую жодного випадку, коли б Левайн помилився в діагностиці стенокардії.

Він говорив, що якщо пацієнт скаржиться на нездужання у грудній клітці, то неважко визначити, чи пов’язано це з порушенням венозного кровообігу. На його думку, правильне рішення зазвичай приймається, якщо лікар не пошкодував часу на неквапливу бесіду з хворим і не упустив найдрібніших подробиць в його відповідях на ретельно продумані питання.

Деякі лікарі володіють умінням вловити ледь помітні симптоми стенокардії, тому що вони або не знають цих симптомів, або не хочуть витрачати час на вивчення історії хвороби. В даний час діагноз атеросклерозу коронарної артерії встановлюється з допомогою неінвазивних та інвазивних методів дослідження, включаючи ангіокардіографію.

Левайн підкреслював необхідність використовувати «помилкове напрямок» — наприклад, попросити пацієнта «вказати пальцем на місце болю. При стенокардії немає відчуття болю, та її місце не можна вказати пальцем. Якщо ж пацієнт все-таки піде інструкції і вкаже на стінку грудей, то можна відразу ж виключити діагноз стенокардії. Але якщо замість цього пацієнт стискає кулак або кладе долоню на середину грудей, то стенокардія можлива. Далі це підтверджується, якщо пацієнт, описуючи свої відчуття, каже: «мені важко пояснити, але це не зовсім біль. Скоріше це відчуття тиску, ваги або навіть стиснення». У цьому випадку діагноз очевидний. Левайн вказував на численні ознаки, що доводять наявність стенокардії, навіть до кінця первинного огляду.

Якось на початку 1960-х рр. я був у Лос-Анджелесі в якості запрошеного професора. Доктор М., колишній учень Левайна, розповідаючи про нього присутнім, згадував, як одного разу Левайн оглядав здорової на вигляд молодика, який скаржився на нездужання у верхній частині живота. Левайн поставив йому кілька запитань, після чого, сказавши, що у хворого стенокардія, зробив відповідний запис у медичній карті. Пацієнту було тридцять чотири роки, і у нього не було явних ознак серцевого захворювання. В ході обстеження хворого було виявлено велику грижовий отвір, що також незвично для такого молодого віку. Це, очевидно, і пояснювало симптоми, за якими Левайн діагностував стенокардію. І тоді старий доктор взяв медичну карту і жирним шрифтом написав: «Мій діагноз є помилковим». Він міг би легко приховати свою помилку, але не такий був старий Сел: він хотів, щоб всі її бачили і вчилися на ній.

Я робив обходи з доктором Левайном незабаром після цього епізоду. Коли ми покидали хворого, я як би ненароком запитав його, чи дійсно такого роду нездужання є типовим для грижового отвору. Відповідь Левайна мене вразив: «Звичайно, немає. Я абсолютно впевнений, що у цієї людини вражена коронарна артерія і причиною нездужання є стенокардія». — «Тоді навіщо ви зробили такий запис?» — «Я вчитель. Мені дуже важливо показати медичному персоналу, що помилятися може кожен». Потім він усміхнувся: «Помилятися може навіть великий Левайн». — Після деякого роздуму додав: «Я не хочу виглядати обмеженим людиною перед молодими лікарями, які чіпляються за кожне моє слово».

Розказана мною трагічна історія отримала продовження. Через три роки у цієї, тепер вже тридцатисемилетнего, молодої людини, стався тяжкий серцевий приступ. Початковий діагноз Левайна виявився вірним.


Виникає неприємне відчуття: чому Левайн не повідомив пацієнту про його хворобу? Однак слід пам’ятати, що описане сталося більше сорока років тому, а в той час лікарі не могли запобігти результат даної хвороби.

Левайн навчав студентів процесу пізнання, рівноцінному відкриття, коли дрібні ключики до розгадки допомагають плести елегантний діагностичний покров з тих ниток, які у тебе під рукою. Насамперед — ретельне вивчення історії хвороби та відділення вирішальних факторів від другорядних. Потім слід фізичний огляд, який має або підтвердити, або спростувати діагностичні припущення. За словами Левайна, самим найбільшим інструментом є стетоскоп, через який можна почути таємниці серця. Це просте і дешеве пристрій незамінне для прослуховування тонів і шумів серця. Левайн стверджував, що після ретельного огляду справжній професіонал рідко сумнівається в діагнозі. Він натякав, що часта опора на так зване обстеження з використанням такої сучасної медичної артилерії, як рентгенографія або флюорографія, електрокардіографія (ЕКГ), фонокардіографія (ФКГ), з дослідженням крові та аналізом сечі, що свідчить про нестачу клінічних умінь.

Левайн зібрав справжню енциклопедію невеликих діагностичних розгадок, в основному пов’язаних з виліковними хворобами.

Наприклад, підгострий бактеріальний ендокардит, що виникає в результаті інфекційного ураження серцевих клапанів, рідко зустрічається при відсутності шумів серця, а також у пацієнтів з раніше встановленою хронічної миготливою аритмією. Знаючи це, лікар може позбавити пацієнта від численних дорогих і дискомфортних діагностичних процедур (у тому числі з використанням гемокультур).

Левайн мав геніальну здатність придумувати легкі підходи до складних проблем. Прикладом може служити його тест для визначення стенозу аорти, природженого звуження верхньої частини аорти, головного каналу надходження крові від серця до тіла. Цей часто не підозрюваний вроджений, але виліковний недуга викликає високий кров’яний тиск, але тільки у верхній частині тіла. Левайн зауважив, що якщо одночасно стиснути великий палець ноги і великий палець руки, а потім відпустити їх, то у випадку стенозу аорти знекровлення продовжиться довше у великому пальці ноги. Так і відбувалося. Цей тест можна провести за десять секунд; немає ніякої необхідності в апаратурі, крім годин на другій руці, і процедура не варто ні цента.

Левайн був також надзвичайно проникливим при розпізнанні серцевого нездужання, викликаного тиреотоксикозом (підвищеною функцією щитовидної залози). У той час це нездужання зазвичай не розпізналася, а він ставив правильний діагноз, коли ніхто більше не міг визначити. Пацієнт з тиреокардитом має численні класичні симптоми хвороби серця і аритмії, але причиною захворювання є не серце, а підвищена активність щитовидної залози. Це цілком виліковне. Левайн намагався вловити тривіальні ознаки: легке тремтіння пальців витягнутої руки, здоровий апетит і відсутність прибавки у вазі (швидше його втрата), часті, але нормальні випорожнення кишечника, потовиділення в холодній кімнаті, перевагу холодної погоди літньою людиною, передчасна сивина, оранжево-рожевий колір щік. Виявивши один з вищевказаних ознак, він починав більш інтенсивний пошук додаткових симптомів: гладка тепла волога шкіра, невелике тремтіння мови, гіперактивність рефлексів і, що особливо важливо, блискучі очі, насторожений погляд, ледь помітне збільшення щитовидної залози і швидкість рухів. Все це допомагає поставити діагноз.

Я згадую випадок, коли ендокринолог нашої лікарні попросив Левайна проконсультувати жінку, у якої, на думку лікаря, був атеросклероз коронарної артерії. Як тільки ми підійшли до ліжка хворої, Левайн став рухатися з хвилюванням, яке не намагався приховати. Після вислуховування серця він поставив діагноз тиреотоксикозу. Він запитав мене, що я думаю про першому звуці серця. Я відповів, що це був клацання. «Як же тоді ви цей звук приведете у відповідність з удлинненным інтервалом P-R в електрокардіограмі? Ви знаєте, що подовжений інтервал P-R в асоціації з гучним першим серцевим звуком відбувається при вагітності, мітральному стенозі, артериовенозном свище, хвороби Пагета або при сильній анемії? Може ця шістдесятирічна жінка бути вагітною або в неї щось інше?» Я похитав головою і заперечив, що підстави його діагнозу виглядають хиткими. Тоді він звинуватив мене у відсутності клінічної проникливості, уклавши: «Берні, ти не бачиш того, що очевидно». — «Що ж очевидно?» — запитав я з роздратуванням. — «Хіба ти не бачиш одностороннє зяяння її лівого ока?» Я уважно подивився і, звичайно, помітив не зовсім явну асиметрію очей: ліве верхнє повіку було втягнуто на кілька міліметрів, що часто зустрічається при тиреотоксикозі. І тепер Левайн сказав, не приховуючи тріумфу в своєму скрипучому голосі: «Це остаточно підтверджує діагноз підвищеній функції щитовидної залози».

До сорому ендокринолога, чиєю основною спеціалізацією була саме хвороба щитовидної залози, діагноз кардіолога згодом був підтверджений.

Пацієнти з гіперфункцією щитовидної залози вражали Левайна своєю жвавістю і фізичною активністю. Він ними захоплювався і вважав, що недуга захищає їх від стенокардії. Пізніше, коли сам він став моїм пацієнтом, я дізнався, що він щодня приймав три крупинки тиреоїдного гормону більше тридцяти років. Він вважав, що люди з гіперфункцією щитовидної залози мають яскраві блискучі очі, їх притягує погляд, обіцяючи цікаве живе спілкування. На думку Левайна, загальне захоплення Моною Лізою пояснюється тим, що у неї була гіперфункція щитовидної залози. Він пояснював, що її надто пильний погляд змушує глядачів думати, ніби її очі спрямовані саме на них, і це є причиною вікової популярності картини. Одного разу Левайн поділився зі мною: «Якщо ти уважно подивишся на шию Мони Лізи, то помітиш збільшену щитовидну залозу».

Кожного разу, відвідуючи Лувр, я уважно розглядав дивну даму Леонардо да Вінчі, але жодного разу не помітив збільшеної щитовидної залози. Це не означає, що я заперечую діагноз мого вчителя, оскільки Левайн часто бачив те, що інші не помічали. І взагалі, чому вчителі не можуть мати таке ж право на політ фантазії, як поети?

Левайн навчив мене мистецтву слухати пацієнта, який лежить в основі лікування біля ліжка хворого. При ефективному слуханні залучаються всі почуття, а не тільки слух. Медична практика потребує не тільки професійного знання хвороби, але й розуміння таємних деталей емоційного життя людини, хоча зазвичай це вважається сферою діяльності психіатра. Необхідність повного занурення в тривоги хворого ніколи не згадується ні в медичних книжках, ні під час медичної практики. Між тим лікаря слід насамперед навчитися слухати. Тільки тоді він зможе зцілити. Увага до пацієнта вже саме по собі є терапією.

Ніякі книги не дадуть такої ясної картини стану хворого, як його довіру і можливість глибоко заглянути в його очі.

За короткий час, відведений лікаря для вивчення історії хвороби, йому потрібно зрозуміти людину, а не тільки дізнатися основні скарги. Тільки здається, що це легко. Слухати пацієнта — найскладніше знаряддя медика. Потрібно бути дуже активним слухачем, щоб почути невимовну проблему.

Оцініть статтю: 1 зірка2 зірки3 зірки4 зірки5 зірок (Поки що немає оцінок)
Loading...
СХОЖІ ЗАПИСИ

Напишіть Вашу думку або задайте питання

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *